第十五章 ;心理障礙

一、心理障礙的性質(zhì)

被認(rèn)為是不健康或變態(tài) 的心理功能，常稱之為心理病理或心理障礙。心理病理學(xué)功能（psychopathological functioning）包括情緒、行為或思維過程的擾亂，它們會(huì)引起個(gè)體的痛苦或阻礙個(gè)體達(dá)到重要目標(biāo)。變態(tài) 心理學(xué)（abnormal psychology）是與理解個(gè)體意識(shí)、情緒和行為的病理性質(zhì)直接相關(guān)聯(lián)的心理學(xué)研究。

1、確定什么是變態(tài)

可以用來標(biāo)識(shí)“變態(tài) ”的七項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：

A. 痛苦或功能不良

B. 不適應(yīng)性

C. 非理性

D. 不可預(yù)測(cè)性

E. 非慣常性和統(tǒng)計(jì)的極端性

F. 令觀察者不適

G. 對(duì)道德或理想標(biāo)準(zhǔn)的違反

沒有哪一條標(biāo)準(zhǔn)可以單獨(dú)作為充分條件來區(qū)分異常的行為和正常的行為差異。正常和異常之間的差別，并不是兩個(gè)獨(dú)立行為類別之間的差異，而是一個(gè)人的行為合乎一整套公認(rèn)的異常標(biāo)準(zhǔn)的程度。

2、客觀性問題

把心理健康看做一個(gè)連續(xù)體是合適的。連續(xù)體的一端是定義最佳心理健康的行為，另一端則是定義最差心理健康的行為。在中間逐漸增加的是不適應(yīng)的行為。

個(gè)體的、小組的和環(huán)境的因素沖突，導(dǎo)致

* 主觀的幸福感

* 心智能力的最佳開發(fā)和運(yùn)用

* 實(shí)現(xiàn)合乎理性的目標(biāo)

* 基本的平等狀態(tài)

個(gè)體的、小組的和環(huán)境的因素協(xié)同有效地作用，保證

* 主觀的痛苦感

* 心智能力的缺損或發(fā)育不良

* 不能達(dá)到目標(biāo)

* 破壞性的行為

* 不平等的建立

大衛(wèi)·羅森漢（David Rosenhan）：在一個(gè)“瘋狂的地方”的人不可能被認(rèn)為是正常的。

托馬斯·薩茨（Thomas Szasz），作為精神疾病根據(jù)的那些癥狀只是一些醫(yī)學(xué)標(biāo)簽，用于標(biāo)定那些違反了社會(huì)規(guī)范的不正常的人，做出專業(yè)干預(yù)。

3、歷史的視角

癔癥——一種以癱瘓或疼痛、眩暈、失明等一組癥狀為特征的疾患。

在18世紀(jì)的下半葉，人們開始把心理問題看做是一種疾病。

菲利普·皮奈爾（Philippe Pinel），最早試圖建立一個(gè)心理疾病分類系統(tǒng)。根據(jù)觀察到癥狀的發(fā)生模式、障礙起始階段的客觀環(huán)境、障礙的自然進(jìn)程，以及障礙對(duì)治療的反應(yīng)這幾項(xiàng)可以對(duì)障礙進(jìn)行分類。這樣的分類系統(tǒng)參照博物學(xué)家的生物分類系統(tǒng)制定，旨在幫助臨床 工作者更容易地識(shí)別一般障礙。

1896年，德國的精神科醫(yī)生克雷丕林（Emil Kraepelin）開創(chuàng)了第一個(gè)真正全面的精神疾病分類系統(tǒng)。

4、心理病理的病原學(xué)

病原學(xué)（etiology）是指引發(fā)或促成心理和醫(yī)學(xué)問題的形成的因素。

（1）生物學(xué)取向

生物學(xué)研究者和臨床 工作者常常研究腦內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、生化過程，以及基因影響。

（2）心理學(xué)取向

強(qiáng)調(diào)心理學(xué)或社會(huì)學(xué)因素在心理病理發(fā)生中的起因性作用。

心理動(dòng)力學(xué)模型：許多心理障礙，純粹是所有人都會(huì)經(jīng)歷的“正常”的精神沖突和自我防衛(wèi)過程的延伸。早期童年經(jīng)歷既塑造了正常的行為，也塑造了不正常的行為。

行為通常由人們意識(shí)不到的那些驅(qū)力和愿望所驅(qū)動(dòng)。心理病理癥狀的根源在無意識(shí)沖突和觀念中。這些精神沖突的大部分是由于本我那種非理性的尋求快樂的沖動(dòng)與超我強(qiáng)加給人的內(nèi)化的社會(huì)限制的爭(zhēng)斗所造成的。自我通常是這場(chǎng)爭(zhēng)斗的仲裁者；但是它執(zhí)行此功能的能力可能由于童年期的異常發(fā)展而被削弱。個(gè)體嘗試用諸如壓抑和否認(rèn)等防御機(jī)制，逃避由于動(dòng)機(jī)沖突引起的痛苦和焦慮。防御可以被過度使用，以致歪曲現(xiàn)實(shí)或?qū)е聜€(gè)人挫敗的行為。而個(gè)體可能把大量的精神能量用于防御焦慮和沖突，以至于所剩的能量過少，而無法提供個(gè)體一個(gè)有效率和滿意的生活。

行為主義模型：變態(tài) 的行為與健康的行為與通過同樣的方式獲得的——即學(xué)習(xí) 和強(qiáng)化。

心理障礙的癥狀出現(xiàn)是因?yàn)閭€(gè)體學(xué)會(huì)了自我挫敗的或無效的行為方式。依賴經(jīng)典的和操作性條件反射模型以了解那些可能導(dǎo)致不適應(yīng)行為的過程。

認(rèn)知模型：心理障礙的起源不是總能從客觀現(xiàn)實(shí)的刺激情境、強(qiáng)化和外顯的反應(yīng)中發(fā)現(xiàn)，同樣重要的是，人們?nèi)绾胃兄蛩伎妓麄冏约阂约八麄兣c別人和周圍環(huán)境之間的關(guān)系。心理問題是對(duì)現(xiàn)實(shí)情境的歪曲感知、錯(cuò)誤推理，以及不良 的問題解決。

社會(huì)文化模型：某種特定類型的行為引起個(gè)人的適應(yīng)問題的界限部分取決于這種行為在這個(gè)文化背景下如何被看待。

精神疾病被看做是生物學(xué)和心理學(xué)因素的復(fù)雜交 互作用的產(chǎn)物。

二、心理障礙的分類

心理診斷（psychological diagnosis）是通過把觀察到的行為模式歸類到公認(rèn)的確認(rèn)系統(tǒng)中去，而對(duì)異常行為做出標(biāo)記。

1、分類的目的

一種效用最大的分類系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有以下三種益處：

* 通用的簡(jiǎn)略語言

* 病原學(xué)的理解

* 治療計(jì)劃

2、DSM-IV-TR

在美國，最廣為接受的分類模式DSM-IV-TR。

DSM-V-TR強(qiáng)調(diào)癥狀模式以及病理的描述。DSM-IV-TR采用了不同的維度，或稱為軸來描述這些因素的相關(guān)信息。

主要的臨床 障礙大部分包括在I軸。I軸還包括出智力遲滯外的所有童年期出現(xiàn)的障礙。軸Ⅱ羅列了智力遲滯和人格障礙，這些問題可與軸I的障礙伴隨發(fā)生。Ⅲ軸加入了一般醫(yī)學(xué)狀況的信息。軸Ⅳ評(píng)定可能可以解釋病人應(yīng)激反應(yīng)或他們應(yīng)激時(shí)的應(yīng)對(duì)資源的心理社會(huì)和環(huán)境問題。軸Ⅴ臨床 工作者對(duì)于個(gè)體的功能的整體水平做出評(píng)價(jià)。

神經(jīng)癥性障礙（neurotic disorders）或稱為神經(jīng)癥，最初指相對(duì)較為普通的心理問題，個(gè)體沒有腦異常的跡象，沒有表現(xiàn)出廣泛的非理性思維，沒有違反基本的規(guī)范，但體驗(yàn)到主觀的痛苦或自我挫敗的模式或不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)策略。精神癥性障礙（psychotic disorders）或精神癥，被認(rèn)為在性質(zhì)和嚴(yán)重程度上有別于神經(jīng)性障礙。精神癥患者的行為非常顯著地偏離了社會(huì)規(guī)范，還伴有深度的理性思維和一般情感過程的混亂。

三、心理障礙的主要類型

一般的類別：

* 與物質(zhì)濫用有關(guān)的障礙

* 軀體障礙

* 性障礙

* 通常在嬰兒、兒童或少年期首次診斷的障礙

* 飲食障礙

有一個(gè)人在一生中的某個(gè)時(shí)間同時(shí)檢驗(yàn)多于一種障礙的情況，這種現(xiàn)象稱為共?。╟omorbidity）。

1、焦慮障礙：類型

焦慮障礙（anxiety disorders）：包括廣泛性焦慮癥、驚恐障礙、恐怖癥、強(qiáng)迫癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

（1）廣泛性焦慮癥

至少6個(gè)月以上的日子里感到焦慮或擔(dān)心，但卻不是由于受到特定的危險(xiǎn)所威脅，廣泛性焦慮癥（generalized anxiety disorder）。肌肉緊張，容易疲倦，坐立不安，思想難以集中，易激惹或睡眠障礙。

（2）驚恐障礙（panic disorder）

病人體 驗(yàn)到的是一種無預(yù)期的嚴(yán)重的驚恐發(fā)作，感覺是強(qiáng)烈的焦慮、恐懼或驚慌，伴隨著這些感覺的是一些焦慮的軀體癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)的高興奮性、眩暈、頭昏或窒息感。

驚恐障礙必須被診斷為伴有或不伴廣泛恐怖的驚恐障礙。廣場(chǎng)恐怖癥（agoraphobia）是一種對(duì)在公眾場(chǎng)所或者開闊地方停留的極端恐懼。

（3）恐怖癥

恐懼（fear）是一種對(duì)于客觀確認(rèn)的外部危險(xiǎn)的理性反應(yīng)，這種情緒能促使逃跑或發(fā)起以自我防御為目的的攻擊。恐怖癥（phobias）的病人持續(xù)地和非理性地害怕某一特定物體、活動(dòng)或者情境，這種恐懼相對(duì)于實(shí)際的威脅來說是夸大的非理性的。

社交 恐怖癥（social phobia）是個(gè)對(duì)可被他人觀察到的公眾場(chǎng)合，預(yù)先感到的一種持久的、非理性的恐懼。社交 恐怖常常涉及一種自我預(yù)言的效應(yīng)（self-fulfilling prophecy）。

特殊恐怖癥（specific phobia）發(fā)生于對(duì)幾種特殊類型的物體或情境做出反應(yīng)時(shí)。

（4）強(qiáng)迫癥

無法擺脫特定的思維和行為模式。

強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsive disorder，OCD）。強(qiáng)迫觀念是思維、意象或沖動(dòng)反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)作用，盡管個(gè)人要努力抑制這些觀念。

強(qiáng)迫行為是指重復(fù)的、目的性的動(dòng)作，根據(jù)特定的原則或儀式化方式對(duì)于某種強(qiáng)迫觀念進(jìn)行反應(yīng)。

（5）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder, PTSD）

一種焦慮障礙，其特征是通過痛苦的回憶、夢(mèng)境、幻覺，或閃回持續(xù) 重新體驗(yàn)到創(chuàng)傷事件。

2、焦慮障礙：原因

人類生來就有一種害怕那些在進(jìn)化中上曾經(jīng)與嚴(yán)重危險(xiǎn)來源有關(guān)的事物的傾向，稱為預(yù)備假設(shè)。

當(dāng)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)GABA的水平降低時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)焦慮的感受。

焦慮障礙就是恐怖癥，意味著這種障礙有著更純粹的環(huán)境起因。

（1）心理動(dòng)力學(xué)派

焦慮障礙的癥狀源自潛在的精神沖突或恐懼。這些癥狀是試圖保護(hù)個(gè)體不受心理傷害。驚恐發(fā)作就是無意識(shí)沖突爆發(fā)到意識(shí)中去的后果。

強(qiáng)迫行為被看做是一種移置的焦慮，這種焦慮由相關(guān)的但是更加恐懼的意愿和沖突造成。通過將嚴(yán)格禁止的沖動(dòng)用符號(hào)化的方法置換為一種強(qiáng)迫觀念，一個(gè)人就獲得了某種解脫。

（2）行為主義學(xué)派

行為主義對(duì)于焦慮的解釋集中于焦慮障礙的癥狀的強(qiáng)化或條件化上。

強(qiáng)迫行為能夠降低與強(qiáng)迫觀念有關(guān)的焦慮——如此就強(qiáng)化了強(qiáng)迫行為。

（3）認(rèn)知學(xué)派

歪曲一個(gè)人對(duì)他所面臨危險(xiǎn)的估計(jì)的知覺過程或態(tài)度。一個(gè)人可能高估了現(xiàn)實(shí)的危險(xiǎn)，或低估了自己有效應(yīng)對(duì)威脅的能力。

焦慮敏感性是一個(gè)人對(duì)于身體癥狀——諸如氣短或心悸——可能會(huì)有害處的一種信念。

一些人會(huì)體驗(yàn)到驚恐發(fā)作是因?yàn)樗麄儼褭C(jī)體的高喚醒狀態(tài)用一種可怕的方式來解釋。

焦慮的病人用加強(qiáng)威脅性刺激的認(rèn)知偏差，或促成焦慮的維持。

3、心境障礙：類型

心理障礙（mood disorders）是一種情緒障礙，諸如嚴(yán)重抑郁或抑郁與躁狂相交 替。

悲哀的情緒只是重度抑郁癥（major depressive disorder）患者所體驗(yàn)到癥狀中的一種。

雙相障礙（bipolar disorder）是以嚴(yán)重抑郁與躁狂階段交 替出現(xiàn)為特征的。一個(gè)經(jīng)歷躁狂階段（manic episode）的人的行為和情感常常是高漲的和夸張的。

4、心境障礙：原因

（1）生物學(xué)派

腦中兩種化學(xué)信使（5-羥色胺和去甲腎上腺素）水平的降低，是與抑郁相聯(lián)系的；神經(jīng)遞質(zhì)水平的提高與躁狂相聯(lián)系的。

季節(jié)性情感障礙，或SAD：光治療通過恢復(fù)5-羥色胺水平可以使病人不再體驗(yàn)到抑郁情感

（2）心理動(dòng)力學(xué)

無意識(shí)沖突和童年早期形成的敵意情緒在抑郁的形成中起了關(guān)鍵的作用。

（3）行為學(xué)派

當(dāng)一個(gè)人在經(jīng)歷喪失或其他重要的生活變更之后得到不充分的正強(qiáng)化而且經(jīng)歷很多懲罰，就會(huì)導(dǎo)致抑郁。這種悲傷的狀態(tài)被注意的增加和他人的同情所強(qiáng)化。

（4）認(rèn)知學(xué)派

負(fù)性認(rèn)知定勢(shì)，使得人們消極地認(rèn)為自己對(duì)生命中的負(fù)性事件負(fù)有責(zé)任。解釋風(fēng)格模型，抑郁是因?yàn)閭€(gè)人抱有一種信念就是沒有或只有極少控制有意義生活事件的能力。

亞倫·貝克抑郁的認(rèn)知三合一：對(duì)自己消極的看法，消極的當(dāng)前體驗(yàn)，對(duì)未來的消極的看法。造成了抑郁中的主導(dǎo)癥狀——意志的癱瘓。

塞利格曼和梅爾所稱的習(xí) 得性無助（learned helplessness）現(xiàn)象。習(xí) 得性無助的標(biāo)志是三個(gè)類型的缺陷：動(dòng)機(jī)缺陷、情緒缺陷、認(rèn)知缺陷。

抑郁病人也是處于一種習(xí) 得性的無助狀態(tài)；他們有種做什么都無濟(jì)于事的期望。

那些將失敗歸因?yàn)閮?nèi)部的、穩(wěn)定的和整體性的個(gè)體對(duì)抑郁有易感性。

抑郁病人通常有自我驗(yàn)證的傾向，即人們尋找信息來驗(yàn)證自己的自我概念。

5、抑郁的性別差異

蘇珊·諾倫和胡 克斯瑪：女人的反應(yīng)風(fēng)格偏向于思考和回味，傾向于過度集中在自己的問題上，這增加了女性對(duì)抑郁的易感性。

（1）自殺

親密關(guān)系的破裂在男女兩性中都是最具創(chuàng)傷性的事件。

埃德溫 ·施奈德曼：“自殺是在看上去似乎不可忍受的和不可解決的痛苦中混亂和受限制的心靈的一種絕望的孤注一擲的行動(dòng)。”

特里薩·拉弗朗布瓦茲（Teresa La From Boise），指出了青年自殺的社會(huì)原因（家庭離散、普遍的艱難、嚴(yán)重的喪失、藥物濫用、頻繁搬家、監(jiān)護(hù)人入獄等）。

6、人格障礙

人格障礙（personality disorder）是一種持久的（慢性的）、不可變的、不適應(yīng)的感知、思維或行為模式。

* 偏執(zhí)型人格障礙的人，對(duì)與他們打交 道的人的動(dòng)機(jī)表現(xiàn)出一貫的不信任和猜疑。

* 表演型人格障礙的特征是過分情緒化和尋求注意。

* 自戀型人格障礙的人有一種夸大的自我重要感、被成功或權(quán)力的想象所占據(jù)，需要持續(xù)的贊美。

* 反社會(huì)人格障礙的特征是持久的缺乏責(zé)任感，不遵守法律，違反社會(huì)規(guī)范的行為模式。

人格障礙發(fā)生有基因基礎(chǔ)，環(huán)境因素對(duì)于人格障礙形成也有重要作用。

7、分離性障礙

分離性障礙（dissociative disorder）是一種身份、記憶或意識(shí)的整體性擾亂。

沒有器質(zhì)性障礙而僅僅是由于心理因素導(dǎo)致的對(duì)個(gè)人重要經(jīng)歷的遺忘，稱為分離性失記憶（dissociative amnesia）。

分離性身份識(shí)別障礙（dissociative identity disorder, DID），多重人格障礙，是一種分離性心理障礙，指兩人或多個(gè)顯著不同的人格存在于一個(gè)個(gè)體之中。通俗地被稱為分裂人格。

在DID中，每一種顯現(xiàn)出來的人格都與原體的自我有顯著的反差。

心理動(dòng)力學(xué)派觀點(diǎn)認(rèn)為受害者通過分離符號(hào)化地逃脫恐懼。他們通過制造出比他們自己強(qiáng)大的內(nèi)在性格來應(yīng)付眼前的創(chuàng)傷情境，保護(hù)他們的自我。通常，DID的受害者是那些報(bào)告在童年期曾長(zhǎng)期遭受父母、親屬或親密朋友毆打或性虐待的女性。

四、精神分裂癥

1、精神分裂癥的主要類型

精神分裂癥（schizophrenic disorder）是一種嚴(yán)重的心理病理形式，患有這種病的人人格似乎解體，思維和知覺出現(xiàn)歪曲，情感變得遲鈍。

幻覺（hallucinations）病人認(rèn)為其想像出來的感知覺，包括視覺、嗅覺或者最常發(fā)生的聽覺是真實(shí)的。

妄想（delusions）是盡管有清楚的相反證據(jù)存在卻仍然堅(jiān)持的錯(cuò)誤的或者非理性的信念。

急性期或活躍期，陽性癥狀——幻覺、妄想、思維不連貫、紊亂的行為——是突出的。在其他的時(shí)間，陰性癥狀——社交 退縮和平淡的情緒——變得更明顯。

* 紊亂型：不適宜的行為和情感，不連貫的言語。

* 緊張型：木僵、刻板動(dòng)作，或興奮的動(dòng)作過多。主要特征是動(dòng)作活動(dòng)的紊亂。

* 偏執(zhí)型：被害或或嫉妒夸大的妄想。極端的違拋，即對(duì)所有的指示都明顯的、原因不明的抵抗。

* 未定型：混合思維障礙以及其它類型特征的癥狀。

* 殘留型：缺乏主要癥狀，但是有疾病持續(xù)存在的次要癥狀。

2、精神分裂癥的原因

（1）基因取向

家族研究、雙生子研究和領(lǐng)養(yǎng)研究。

基因上與精神分裂癥患者相聯(lián)系的人比基因上與精神分裂癥患者沒有聯(lián)系的人更容易患精神分裂癥。

思維障礙指標(biāo)（Thought Disorder Index，TDI）得出結(jié)果：基因在預(yù)測(cè)思維障礙時(shí)比環(huán)境更為重要。

素質(zhì)——應(yīng)激假設(shè)（diathesis-stress hypothesis）?；?qū)€(gè)體置于風(fēng)險(xiǎn)下，但是環(huán)境應(yīng)激因素必須施加其影響，從而使得潛在的風(fēng)險(xiǎn)得以顯現(xiàn)，形成精神分裂癥。

（2）腦功能與生物學(xué)標(biāo)記

精神分裂癥患者腦室擴(kuò)大，有不同的腦活動(dòng)模式

腦部前額葉的活動(dòng)性低

生物學(xué)標(biāo)記就是“一種疾病的可測(cè)量的指征，它可能是一種疾病的原因，也可能不是”

（3）作為環(huán)境應(yīng)激的家庭交 互作用

父母交 流的偏離（deviations），家庭不能有共同的注意點(diǎn)，以及父母很難從其他家庭成員的角度看待事物或者父母在清楚與準(zhǔn)確的交 流上存有困難。

病人親屬的共情技巧，即他們知覺病人情緒的能力。

五、精神疾病的烙印

烙印（stigma）是一種不體面的記號(hào)或標(biāo)志，它是針對(duì)個(gè)人的一整套負(fù)性態(tài)度，用以將他或她作為不可接受者隔離。

當(dāng)人們相信別人將“精神疾病”的標(biāo)簽放在自己頭上時(shí)，他們與人交 流的方式就發(fā)生了變化。